Contexte
Le parcours opérationnel du patient, qui englobe les soins dispensés en ville et dans les établissements de santé, est souvent marqué par des discontinuités et des manques de coordination qui peuvent affecter l’efficacité des soins et l’expérience patient. Ces ruptures dans le parcours de soins sont particulièrement prégnantes lors des transitions entre les soins en ville et les soins hospitaliers, comme lors des admissions et des sorties d’hospitalisation. Les défis incluent le manque d’informations partagées en temps réel sur l’état de santé du patient, les plans de traitement et les prescriptions, ainsi que les difficultés à organiser rapidement les soins de suivi nécessaires en ville après une hospitalisation. Ces lacunes peuvent entraîner des réadmissions évitables, une utilisation inefficace des ressources et une détérioration potentielle de l’état de santé des patients.
Objectifs
- Assurer une transition fluide entre les soins hospitaliers et de ville : mettre en place des protocoles clairs et des outils opérationnels, pour garantir une communication efficace et une coordination des soins ;
- Optimiser la continuité des soins après hospitalisation : assurer une évaluation systématique des besoins du patient à la sortie de l’hôpital pour organiser les soins de suivi nécessaires, en prenant en compte les spécificités de chaque cas, y compris la gestion des prescriptions et le suivi des plans de traitement ;
- Améliorer la communication et le partage d’informations : développer des mécanismes de partage d’informations sécurisés et efficaces pour que les données essentielles au suivi du patient soient accessibles en temps réel par tous les acteurs impliqués, pour une prise en charge plus cohérente et informée ;
- Faciliter l’accès aux soins de suivi en ville : renforcer les capacités de prise en charge en ville en optimisant l’accessibilité et la disponibilité des soins de suivi pour les patients sortant de l’hôpital.
Actions
- Mise en place de la POP (Plateforme opérationnelle du patient) : la CPTS Côte d’Émeraude, en tant que cofinanceur via un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), a pris l’initiative d’intégrer deux infirmières à temps plein et une ergothérapeute à temps partiel au sein du Centre hospitalier de Saint-Malo. Ces professionnels de santé évaluent le bien-fondé et les conditions d’un possible retour au domicile. Cette démarche vise à consolider les échanges entre les professionnels hospitaliers et ceux exerçant en ville. Elle met l’accent sur l’organisation de la sortie des patients réclamant une coordination spécifique. La POP joue un rôle essentiel dans les communications entre l’hôpital et les professionnels de ville qui peuvent être limitées. Elle assure une évaluation précise des besoins du patient pour une transition fluide et informée. La notion de CPTS prend alors tout son sens ;
- travail sur un guichet unique de sortie au sein du CH de Saint-Malo : nous travaillons à l’instauration d’un guichet unique destiné à optimiser la gestion des sorties d’hospitalisation et à garantir que tous les professionnels concernés soient pleinement informés des plans de traitement et des besoins du patient. (PRADO / HAD / POP / DAC)
Si vous êtes intéressé par ce groupe de travail, c’est par ici pour être invité aux prochaines réunions sur ce sujet !